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心療内科とは

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心身医学・心療内科とは?

心身医学とは心身相関(心と体のつながり)のメカニズムや心身症の病態や治療法を明らかにしていく医学の一分野です。ストレスの概念、ストレスの生体(脳神経系・内分泌系、免疫系)に対する影響、情動のメカニズム、行動医学、面接技法、心理テスト、精神生理学的検査法、心身症の診断、心身医学的治療、精神薬理学などが含まれます。心療内科とは、心身医学の考え方を踏まえて、内科学を土台としながらも、身体的側面だけでなく心理・社会的側面への対応を含めた全人的医療を実践する内科といえます。

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心身症・ストレス関連疾患とは?

心身症とは「身体疾患のなかで、その発症や経過に心理社会的因子が密接に関与し、器質的ないし機能的障害が認められる病態をいう。ただし、神経症(不安障害)やうつ病(気分障害)など、他の精神障害に伴う身体症状は除外する」(日本心身医学会、1991年)と定義されています。すなわち、心身症とは特定の疾患名ではなく、身体疾患に心理社会的因子が大きく影響している状態を表す病態名です。心療内科では、心身症や摂食障害、疼痛性障害などのストレス関連疾患(ストレスによって発症や病態形成が影響される身体・精神疾患)を対象に診療を行っています。

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心療内科で学ぶ知識・技能とは?

心療内科は基本的には内科の一領域であるため、まずは内科学の基礎を学ぶことが必要になります。医学的な問診・診察技術、薬の使い方、検査や各種手技を習得することや、診断・治療のアルゴリズムを理解し使いこなせることなど、いずれも大切であり心療内科でもそれらを基本としています。さらに当科では心身医学を学んでいくこととなります。心身医学的な知識や技術は、通常の医学教育では深く学ぶ機会が少ないため、少しわかりにくいものが多いかもしれません。そこで当科で学ぶ知識や技能を挙げてみます。

面接技法・良好な治療関係の形成

患者さんの話をきちんと聴くためには、患者さんに対して関心・誠意・思いやりを持つこと、時間を取ることなどは欠かせないとても大切なことです。しかし、それだけでは十分ではありません。何を聴きどう応えるべきなのか、逆に何を聴いたり何を言ったりしてはいけないのか、何に受容・共感を示し何にしないのか、どのタイミングで聴くのか、相槌や質問・アドバイスの仕方、話を聴く場所・時間の枠組みなどどのような設定が適当なのか、話し方や話す内容からその方の対人関係の取り方や性格特性をどう理解していくのか、患者さんが言葉で伝えていることと本当に伝えたいことの違いをどうやって読み取っていくのか、など、様々な知識と技術が必要になります。これらは、面接技法の理論に基づき、時間をかけてトレーニングしていくことが必要な奥の深い技術なのです。この技術は医師が患者さんを深く理解すること、そして患者さんが理解されているという安心感・信頼感をもっていただくことにつながっていきます。それらは安定的・協働的な治療関係の基礎となります。このような面接技術は本来医師である以上、あらゆる診療科で必要とされるものですが、なかなか意識的・系統的に学ぶ場もすくないのも事実です。当科ではまず面接技術を徹底的に学ぶことになります。たとえ、将来他の領域で診療をすることになったとしても医師として生涯重要な技術となるでしょう。

心身医学的病態の評価

医学的な教科書や研究報告で、多くの身体疾患・症状の病態・経過についてストレスや不安や抑うつなどの情動状態、生活習慣の関与が指摘されています。しかし、それらをどのように評価すればいいのでしょうか。
まず、目の前の患者さんが何にストレスに感じていて、どんな情動的・身体的反応をどの程度起こしているのかを把握する必要があります。また、問題をおこす強い反応に至っているのは職場や家庭などの環境的ストレスが実際大きいためなのか、その人の性格やものの考え方によるのか、あるいは遺伝的・生物学的な脆弱性によるものなのかということも評価が必要です。さらに、そのストレスに対する対処としての行動様式がどのようなもので、なぜその様に行動してしまうのか、そしてそれらが最終的に身体疾患の病態・経過に対してどのような悪影響をおよぼしているのかが評価できなければ治療につなげることはできません。

心療内科では

  • ストレス・情動と身体反応(中枢神経系・自律神経系・内分泌系、免疫系・筋骨格系など)についての理論と評価法
  • 行動医学・臨床心理学に基づく性格類型、認知・行動様式・対人関係の分析
  • 心理テスト、診断面接の適切な選択・実施・評価
  • 現在の横断的評価だけでなく、患者さんのナラティブ(生活史)からも現在の状態を評価する縦断的(文脈的)視点からの評価
  • 生物学的モデルだけでなく、生物・心理・社会的学的モデルでとらえるより広い視点からの評価(医学的情報と心理社会的背景の情報を統合的に評価する)
  • 各種身体疾患・症状における心身相関(認知・情動・行動・環境と疾患・症状の関連)についての理論

などの知識や技能を学ぶことになります。
これらを学ぶことで身体医学的観点からだけでなく、より心理社会的側面から患者さんをとらえることができます。

心身医学的治療

患者さんと良好な治療関係を結ぶことができ、病態に関与している心理社会的要因を理解できたとしても、それらに対して有効な治療介入ができなければ医療としては不十分です。

そのため心療内科では

  • 患者さんとの治療同盟の形成と心身医学的治療の導入と動機づけ、
  • 安心感とリラクセーションの促進(面接での受容・共感による安心感、感情表出によるカタルシス、自律訓練法・筋弛緩法・呼吸法・ヨーガなどのリラクセーション法の指導、家族への説明と協力の依頼、ストレス状況からの一次的な保護:就労調整や入院、など)
  • 病気の発症や経過とストレス状況・認知・情動・行動との間に関係(心身相関)があることへの気付きと理解・自己洞察を促す援助
  • 上記のプロセスを経て、患者さんにあった新しい認知・行動様式、対人関係のあり方、対処法を獲得していくことへの援助(支持的カウンセリング、交流分析、問題解決技法、認知療法・各種行動療法、バイオフェードバック療法、自己主張訓練や対人関係スキル訓練、家族療法、芸術療法、マインドフルネス、森田療法、絶食療法、など各種心理療法)
  • 抗不安薬・抗うつ薬・睡眠導入薬などの向精神薬や漢方薬など病態に合わせた適切な薬物の併用
  • 適切な環境調整・社会的資源利用への援助
  • 病態に即した適切な診療科への紹介
  • 臨床心理士、看護師、理学療法士、薬剤師、栄養士、ソーシャルワーカーなどとのチーム医療

などの多くの知識や技能が含まれ、これらを病態や経過に合わせて適切に組み合わせたり、切り替えたりしながら治療を進めていきます。

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