面接技法・良好な治療関係の形成

患者さんの話をきちんと聴くためには、患者さんに対して関心・誠意・思いやりを持つこと、時間を取ることなどは欠かせないとても大切なことです。しかし、それだけでは十分ではありません。何を聴きどう応えるべきなのか、逆に何を聴いたり何を言ったりしてはいけないのか、何に受容・共感を示し何にしないのか、どのタイミングで聴くのか、相槌や質問・アドバイスの仕方、話を聴く場所・時間の枠組みなどどのような設定が適当なのか、話し方や話す内容からその方の対人関係の取り方や性格特性をどう理解していくのか、患者さんが言葉で伝えていることと本当に伝えたいことの違いをどうやって読み取っていくのか、など、様々な知識と技術が必要になります。これらは、面接技法の理論に基づき、時間をかけてトレーニングしていくことが必要な奥の深い技術なのです。この技術は医師が患者さんを深く理解すること、そして患者さんが理解されているという安心感・信頼感をもっていただくことにつながっていきます。それらは安定的・協働的な治療関係の基礎となります。このような面接技術は本来医師である以上、あらゆる診療科で必要とされるものですが、なかなか意識的・系統的に学ぶ場もすくないのも事実です。当科ではまず面接技術を徹底的に学ぶことになります。たとえ、将来他の領域で診療をすることになったとしても医師として生涯重要な技術となるでしょう。

心身医学的病態の評価

医学的な教科書や研究報告で、多くの身体疾患・症状の病態・経過についてストレスや不安や抑うつなどの情動状態、生活習慣の関与が指摘されています。しかし、それらをどのように評価すればいいのでしょうか。
まず、目の前の患者さんが何にストレスに感じていて、どんな情動的・身体的反応をどの程度起こしているのかを把握する必要があります。また、問題をおこす強い反応に至っているのは職場や家庭などの環境的ストレスが実際大きいためなのか、その人の性格やものの考え方によるのか、あるいは遺伝的・生物学的な脆弱性によるものなのかということも評価が必要です。さらに、そのストレスに対する対処としての行動様式がどのようなもので、なぜその様に行動してしまうのか、そしてそれらが最終的に身体疾患の病態・経過に対してどのような悪影響をおよぼしているのかが評価できなければ治療につなげることはできません。

心療内科では

• ストレス・情動と身体反応（中枢神経系・自律神経系・内分泌系、免疫系・筋骨格系など）についての理論と評価法
• 行動医学・臨床心理学に基づく性格類型、認知・行動様式・対人関係の分析
• 心理テスト、診断面接の適切な選択・実施・評価
• 現在の横断的評価だけでなく、患者さんのナラティブ（生活史）からも現在の状態を評価する縦断的（文脈的）視点からの評価
• 生物学的モデルだけでなく、生物・心理・社会的学的モデルでとらえるより広い視点からの評価（医学的情報と心理社会的背景の情報を統合的に評価する）
• 各種身体疾患・症状における心身相関（認知・情動・行動・環境と疾患・症状の関連）についての理論

などの知識や技能を学ぶことになります。
これらを学ぶことで身体医学的観点からだけでなく、より心理社会的側面から患者さんをとらえることができます。

心身医学的治療

患者さんと良好な治療関係を結ぶことができ、病態に関与している心理社会的要因を理解できたとしても、それらに対して有効な治療介入ができなければ医療としては不十分です。

そのため心療内科では

• 患者さんとの治療同盟の形成と心身医学的治療の導入と動機づけ、
• 安心感とリラクセーションの促進（面接での受容・共感による安心感、感情表出によるカタルシス、自律訓練法・筋弛緩法・呼吸法・ヨーガなどのリラクセーション法の指導、家族への説明と協力の依頼、ストレス状況からの一次的な保護：就労調整や入院、など）
• 病気の発症や経過とストレス状況・認知・情動・行動との間に関係（心身相関）があることへの気付きと理解・自己洞察を促す援助
• 上記のプロセスを経て、患者さんにあった新しい認知・行動様式、対人関係のあり方、対処法を獲得していくことへの援助（支持的カウンセリング、交流分析、問題解決技法、認知療法・各種行動療法、バイオフェードバック療法、自己主張訓練や対人関係スキル訓練、家族療法、芸術療法、マインドフルネス、森田療法、絶食療法、など各種心理療法）
• 抗不安薬・抗うつ薬・睡眠導入薬などの向精神薬や漢方薬など病態に合わせた適切な薬物の併用
• 適切な環境調整・社会的資源利用への援助
• 病態に即した適切な診療科への紹介
• 臨床心理士、看護師、理学療法士、薬剤師、栄養士、ソーシャルワーカーなどとのチーム医療

などの多くの知識や技能が含まれ、これらを病態や経過に合わせて適切に組み合わせたり、切り替えたりしながら治療を進めていきます。